发烧门诊病历

  患者信息： 姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 就诊日期：[具体日期]

  主诉： 患者自述近日出现体温升高，伴有全身乏力、头痛、食欲不振等症状，体温最高达到[具体度数]。

  现病史： 患者自诉约[具体天数]前开始出现上述症状，初期体温波动在[体温范围]，未予特殊处理。近[具体天数]来，症状逐渐加重，体温持续升高，最高达[具体度数]。期间患者曾自行服用退烧药，但效果不佳。无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系症状。

  既往史： 患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无传染病接触史。

  个人史： 患者生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。近期无特殊接触史，无外出旅游史。

  家族史： 家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

  体格检查： T: [具体度数]℃ P: [心率]次/分 R: [呼吸频率]次/分 BP: [血压值]mmHg 患者一般情况可，精神稍差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。四肢活动自如，神经系统查体未见异常。

  辅助检查： 血常规：白细胞计数[白细胞数值]，中性粒细胞比例[中性粒细胞比例]。 C反应蛋白：[C反应蛋白数值]。

  初步诊断： 发热待查（感染性？）

  处理意见：

  给予[具体药物名称]抗感染治疗。

  口服[具体药物名称]降温治疗，并嘱患者多饮水。

  完善胸部X线、尿常规等相关检查，以排除其他系统疾病。

  密切观察病情变化，如有不适及时就诊。

  医生签名：[医生签名]

  注：本病历仅供医生参考，具体治疗方案需结合患者实际情况由医生决定。患者需遵医嘱服药，切勿自行停药或更改治疗方案。