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发烧门诊病历

  患者信息: 姓名:[患者姓名] 性别:[患者性别] 年龄:[患者年龄] 就诊日期:[具体日期]

  主诉: 患者自述近日出现体温升高,伴有全身乏力、头痛、食欲不振等症状,体温最高达到[具体度数]。

  现病史: 患者自诉约[具体天数]前开始出现上述症状,初期体温波动在[体温范围],未予特殊处理。近[具体天数]来,症状逐渐加重,体温持续升高,最高达[具体度数]。期间患者曾自行服用退烧药,但效果不佳。无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状,无尿频、尿急、尿痛等泌尿系症状。

  既往史: 患者既往体健,无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术、外伤史,无传染病接触史。

  个人史: 患者生活习惯良好,无吸烟、饮酒等不良嗜好。近期无特殊接触史,无外出旅游史。

  家族史: 家族中无类似疾病史,无遗传性疾病史。

  体格检查: T: [具体度数]℃ P: [心率]次/分 R: [呼吸频率]次/分 BP: [血压值]mmHg 患者一般情况可,精神稍差,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率齐,未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。四肢活动自如,神经系统查体未见异常。

  辅助检查: 血常规:白细胞计数[白细胞数值],中性粒细胞比例[中性粒细胞比例]。 C反应蛋白:[C反应蛋白数值]。

  初步诊断: 发热待查(感染性?)

  处理意见:

  给予[具体药物名称]抗感染治疗。

  口服[具体药物名称]降温治疗,并嘱患者多饮水。

  完善胸部X线、尿常规等相关检查,以排除其他系统疾病。

  密切观察病情变化,如有不适及时就诊。

  医生签名:[医生签名]

  注:本病历仅供医生参考,具体治疗方案需结合患者实际情况由医生决定。患者需遵医嘱服药,切勿自行停药或更改治疗方案。


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